一例大一学生考试焦虑案例报告
摘要：考试焦虑是由一定应试情景引起的一种常见心理现象。这是一例运用合理情绪疗法，对考试焦虑的大一男生进行咨询的案例报告。来访者在一次期末考试前，因过高期望和过度紧张而烦恼、焦虑、寝食不安。通过六次咨询，来访者症状明显改善，不合理信念得以矫正，并重建了新的合理的认知模式，较好地实现了咨询目标。
关键词：考试焦虑 ；合理情绪疗法
一、一般资料
（一）人口学资料
张某，男，20岁，汉族，茂名信宜人，工商管理专业大一学生。出生在农村家庭，家境贫穷，父母离异，有一弟弟，兄弟二人与父亲生活。经询问，父母无人格障碍和其它神经症性障碍，家族无精神疾病历史。
（二）求助者目前精神、身体和社会工作与社会交往状态
1、精神状态：注意力不集中，听不进课，精神紧张。人格基本完整。
2、身体状态：根据近期体检结果表明，身体健康，无重大身体疾病历史。近半个月食欲不振，睡眠不佳。
3、社会功能：不善于交流，无女友，基本能够正常学习生活。
二、主诉和个人陈述
（一）主诉
近半个月来，因为“害怕考试”而精神焦虑、寝食难安。
（二）个人陈述（现病史）
来访者称，一想到过几周就要考试了，就紧张、这十几天来心情烦躁，晚上很难入睡，白天上课精神也不好，心里烦，吃什么都没胃口。现在一看专业书，注意力就无法集中，越想看越看不下去。想到贫穷的家境，只顾喝酒赌钱的父亲，改嫁的母亲，在家乡当小混混的弟弟，来访者急于考出好成绩，将来出人头地，改变命运，过上富裕的生活，但是在期末考试前夕越发觉得没学好，复习起来力不从心，他害怕这种考前的精神状态影响发挥，害怕上大学第一学期考试就不及格，无法找到个好工作，改变自己的命运。希望咨询师能帮助他摆脱这种消极状态，在期末考出好成绩。
三、个人成长史
出生于茂名信宜，家里的大儿子，父亲是个酒鬼、赌鬼。从小到大，只要父亲一喝酒、一输钱就抽出皮带打母亲、打自己、打弟弟。母亲一直为了两个儿子一直忍耐，终于在他读初三的时候，父母离婚了，他和弟弟跟着父亲生活。母亲虽然改嫁，但时常鼓励他好好读书，将来能靠自己过上不一样的生活。
不一样的家庭背景让他比同龄的孩子早熟，别的男孩在操场上玩闹的时候，他就安静地在教室里看书。凭着这份勤奋努力，他考上了市里最好的高中，高中里学习成绩好的同学多了，他感觉到了前所未有的压力。高考前夕，他甚至不想参加考试，觉得肯定考不上。
巨大的压力，使他高考发挥失常，让进入了一个非理想大学，学习非理想专业。与同学的相处很平淡，上课之外很少离开宿舍，朋友圈很小，缺乏户外运动。虽然一直很努力学习，但总感觉摸不到学习的诀窍，感觉平时听课能吸收的有限，作业也做不好，考试肯定考不好，一听到与“期末考试”相关的字眼就心理就发慌，吃不香睡不好。
四、观察和收集到的其他资料
（一）咨询师观察：求助者身高162厘米左右，体型瘦削，衣着稍显邋遢，说话表达清晰，无幻觉、有明确的求助要求，有主动求助的动机。但每回答一个问题都需要较长时间的思考，语速慢，声音偏小。在诉述与考试无关问题时，情绪比较稳定，但一旦提及考试，情绪则出现明显烦恼与焦虑。
(二)母亲反映：张某自小性格内向，自尊心很强，个性也十分好强。读小学初中的时候，每次考试前都会给自己设一个很高的希望值，也基本上能达到，是周围邻里小孩中的榜样。张的父亲确实对他们两兄弟很少关心，常常打骂，她虽然清楚，但也为力。
（三）张某的舍友反映：张某在宿舍里比较沉默寡言，常常见他在学习，很少与舍友交流，但平时相处也算融洽，前两天几个舍友在讨论老师划的题目范围，他忽然用力地摔门出去了，很晚才回来，第二天他就让舍友以后不要再提考试的事了，否则做不成朋友。
（四）心理测试结果： SAS、SDS、Sarason考试焦虑量表(TAS) 三种量表的测试结果如下：
焦虑自评量表SAS测试结果：粗分62分，提示中度焦虑。
抑郁自评量表SDS测试结果：粗分47分，，提示无抑郁。
Sarason考试焦虑量表(TAS)，得分为25分，提示考试焦虑程度较高。
五、评估与诊断
（一）评估
1、许又新三标准衡量：（1）体验标准：求助者半个月来，注意力不集中，自信不足，感到压力大，焦虑情绪体验明显。（2）操作标准：求助者睡眠饮食受到到影响，与舍友关系有恶化趋势。（3）发展标准：求助者家中贫困，成长过程中经历了父母离异，弟弟堕落，高考失败等负性事件，一直承受着“必须出人头地”的巨大压力。社会支持薄弱。
2.上述资料的可靠性：可靠。求助者自知力完整，思维清晰，语言表达有条理。
3.心理问题的关键点：其症状表面上与考试失误有关，其实质与求助者对自我的期望比较高、存在非理性的信念密切相关，于是出现了对自己的不自信从而产生的考试焦虑的问题。属于心理咨询的范畴。
（二）诊断结果
一般心理问题中的焦虑情绪（考试焦虑）。
（三）诊断依据
1、张某咨询的心理问题是由现实因素所产生的压力引起，是有因而发，并由此产生了不良情绪，此情绪主要体现是指向未来的痛苦体验，即焦虑情绪。
2、 焦虑情绪在近期发生（半个月），内容并未泛化，其反应强度并不太重。张某强调的一些苦恼，如吃不好、睡不好，情况也并不十分严重，未达到厌食或失眠的程度。
3、不良情绪反应处在理智可以控制的范围，能保持行为不失常态，能基本维持正常社会功能，但效率有所下降。
4、智能、自知力完整，有急切的求治愿望。
5、心理测试的结果支持本诊断。
（四）鉴别诊断
与抑郁症相鉴别：张某虽有情绪低落，但无自杀企图或行为，而张某积极需求帮助，且SDS结果提示无抑郁，因此可排除抑郁症。
与严重心理问题相鉴别：严重心理问题一般由强大现实刺激引起，内心痛苦程度大，出现泛化。该求助者的心理问题是由不太强烈的现实刺激即期末考试将至引起的，持续时间短，间断持续半个月，没有泛化，对社会功能未造成严重影响，因此可排除严重心理问题。
与精神症相鉴别：根据病与非病的三原则，求助者的知、情、意是统一的，对自己的心理问题有自知力，有主动求医的行为，无逻缉思维的混乱，无感知觉异常，无幻觉妄想等精神病的症状，因此可以排除精神病性障碍。
六、病因分析
（一）生物学原因
张某入学时曾到医院检查，无器质性病变，未见明显生物学原因。
（二）社会原因
1、负性事件的影响：高考的失常发挥，这对张某来说是剌激强度较大的负性生活事件，自信心严重受挫。
2、缺乏社会支持系统的帮助：当学习成绩不良时就感到焦虑，不能得到父母、同学、老师的理解和关注，缺乏正确的指导，加重了焦虑情绪的程度。
（三）认知原因
1、个性因素：处处要求自己是表率，形成了我是优秀的、完美的，我不能出错、要考只能考第一等错误的认知。
2、情感因素：父母的离异，弟弟的不争气，使他有过重的责任感。
3、行为方面：在行为模式上缺乏解决问题的策略与技巧，没有及时和舍友及老师沟通，加重了面对问题时的焦虑倾向。
（四）防御机制
求助者在处理考前压力时，主要采取的是回避进行防御，例如不愿听到有关考试的话题，也不允许舍友再次提起。
七、咨询目标与咨询方案
（一）咨询目标与咨询方案
1、咨询目标
根据以上的评估与诊断，同张某协商，共同确定如下咨询目标：
（1）近期目标：获得张某的信任，建立良好的咨访关系；消除考试焦虑，缓解他的睡眠问题；帮助她在日常生活中适当运用放松技术或积极的自我对话，以降低焦虑水平，改变其完美主义的认知模式，增强其自信心。
（2）长期目标：帮助张某改变不合理的认知和行为模式，建立新的、理性的认知和行为模式；完善其个性，形成正确的自我观念；以提高有效处理各种生活挫折的能力，增强其自信和社会适应能力，最终促进其心理健康和发展。
2、咨询原理：合理情绪疗法是美国心理学家埃利斯于20世纪5O年代首创的一种心理治疗理论和方法，也称为“理性情绪疗法”，旨在通过纯理陛分析和逻辑思辨途径，改变求助者的非理性观念，以帮助解决情绪和行为问题。 理情绪疗法的核心理论是ABC理论，A代表诱发事件；B代表不合理信念；C代表继诱发事件后个体的情绪反应和行为结果，其主要观点是强调情绪和不良行为并非由诱发事件本身所引起，而是由个体对诱发事件所持的信念、看法、理解与评价所造成的。
其次辅助运用放松训练。放松训练又称“松弛疗法”，是一种通过训练有意识地控制自身的心理生理活动、降低唤醒水平、改善机体紊乱的心理咨询与治疗技术。在治疗焦虑、恐惧、抑郁时经常会用到的辅助手段，旨在帮助来访者提高应付焦虑、恐惧、抑郁等不良情绪的能力。通常在咨询师的指导下，进行肌肉渐进性放松的训练，通过肌肉的放松来达到心理放松。
3、咨询的时间与费用
经与求助者商定，共进行6次咨询，每次1个小时，每周二、四、六的l9：00～2O：00为咨询时间；所有的咨询免费进行。
八、咨询过程
咨询过程主要分为三个阶段，共安排六次谈话，谈话次数可能根据实际情况而有所调整：
（一）第一阶段——心理评估和诊断阶段（第一次咨询）：
第一次咨询（2011年12月13日 19：:00-20:00）
目的：收集资料，建立咨询关系，进行心理诊断，确定咨询目标。
方法：摄入性会谈、鉴别性会谈。
过程：首先，礼貌地接待张某，明确他希望获得帮助的愿望，同时说明双方要履行的权利、承担的责任和义务。其次，采用摄入性会谈，确定张某需要解决的问题和需要获得的帮助。在这一过程中多采用开放式提问技术和倾听技术，收集其详细资料，通过倾听、共情、积极关注等技术，为其营造安全、信任的心理氛围，建立良好的咨访关系，鼓励其倾诉、宣泄，同时了解其目前的焦虑状态，探寻她心理矛盾的原因。最后，完成心理测验（SAS、SDS、TAS)，进行心理诊断，确定咨询目标。
（二）第二阶段——心理咨询阶段（第二——五次咨询）：
第二次咨询（2011年12月15日 19:00-20:00）
目的：进一步加深咨询关系，识别并在一定程度上纠正不合理信念，建立起正确适宜的认知模式。
方法：治疗性会谈、合理情绪疗法。
过程：①首先，帮助张某分析和解决表层问题，理清其纷乱的思绪，和他一起探索他的思维模式与处事方式。②向其讲述不合理信念与情绪困扰之间的关系，介绍ABC 理论的基本原理。③帮助他识别在咨询中他所逐步暴露出来的一些负性的自动想法和不正确的观念，并进行自我审查和反省，指出其思维方式、信念是不合理的。④最后，布置咨询作业，让张某结合日常生活中，举一些例子说明自己的想法，反思自己的不合理信念；与父母沟通，问问自己如果没考好，他们会不会不接纳自己；将艾利斯归纳的11 条日常生活中常见的引起心理困扰的不合理信念给他，让其仔细阅读，并和自己的情况相对照，简略写出感想。
咨询对话（节选）：
咨询师：通过前一次的会谈我很能理解你现在的心情和困惑。你以前是班里的尖子，别人羡慕的对象，所以你希望自己的成绩能在大学也名列前茅，对么?
求助者：是的，虽然我对现在的专业并不擅长。总想自己能学得好一点，将来才能给改变命运，带着妈妈过上好生活。
咨询师：那你觉得以后想过上好生活的前提是什么呢？
求助者：以最优异的成绩毕业，找一份好工作。
咨询师：那你觉得这次期末你肯定考不到“最优异的成绩”么？
求助者：嗯，现在这个专业队逻辑思维的能力要求很高，可是我就没那方面的能力，其实我很认真学了，就是理解不透。我宿舍有个同学不用听课都学的很好，可能我就不是学习的料吧，唉......
咨询师：那你真得认为自己不是学习的料，没能力学好么?
求助者： (沉默)老师讲的我还是勉强能听懂7、8成，但是平时做题速度非常慢，自己逻辑计算能力又不行，考试时间那么紧，我一想到就紧张、发慌。有次我试过逼自己10分钟解出一道题来，但是越害怕时间来不及就越紧张，最后就只在草稿上乱花。但第二天我吃着面呢，忽然就想出来了。
咨询师：这么看来，考不好并不是你个人智商问题，而是情绪问题，过度的焦虑、紧张导致你不知道如何答题。同时，你那份强烈地想改变命运的决心也对你产生了负面影响，让你更有压力。一旦这种紧张、焦虑的情绪消失的时候，你反而又变回“一块学习的料”了，对么？
求助者：（沉默）好像确实是这样。
咨询师：现在，你应该认识到自己的情绪状态是一些不合理的认识所造成的，正如你说的，你并不是真的做不出题。你对自己过低的评价导致自已的不自信，而这种情绪影响着你学习做题状态。如果你能认识到自己现在的情绪状态是一些不合理的认识所造成的，你才能控制自己的情绪。
求助者：真的是这么回事么?老师你再帮我分析一下。
咨询师：我们来举个例子。假如你妈妈答应你，你拿了奖学金就带你去海南旅游。你为此努力了一年，终于拿到奖学金之后，你妈妈忽然又说没答应过你。你会怎么样?
求助者：我一定很生气，怪她怎么出尔反尔不讲信用。
咨询师：那如果当你过后有一天无意中翻到了你妈妈的病历本，发现你在学校期间，你妈妈因为操劳过度，患了重病做了个大手术，花掉了家里所有积蓄，还欠下了一大笔账务，所以才没有钱带你去旅游，你又会怎么样?
求助者：(沉默)我会非常自责，怎么查清楚原因地去怪我母亲，怪自己对母亲的关心太少、理解太少、帮助太少。
咨询师：你看，同一件事情，由于认识不同，引发的情绪也不一样。所以，对事物的认知才是引起情绪的真正原因。
求助者： (沉默)
第三次咨询（2011年12月17日19:00-20:00）
目的：与不合理信念进行辩论，学会合理评价，帮助张某改变不合理信念；学习放松训练，对焦虑、紧张情绪进行自我管理。
方法：治疗性会谈、合理情绪疗法、放松训练。
过程：①反馈咨询作业，对张某的体验给予鼓励，与他一同探讨他存在的错误认知；询问父母对他的态度。②与不合理信念做辩论。③展示不合理信念的无效，以及这些信念是如何影响到他的行为，并导致相关的情绪困扰的。让张某认识到语言的绝对化，如“必须”，“只有”是非理性思维的一个重要原因。④教会张某简单的肌肉放松法和腹式呼吸放松法。⑤给张某布置咨询作业，让他自己与自己的不合理信念进行辩论，学习制作RET 自助表并用产婆术与这些不良认知辩论；并在入睡困难时进行放松训练。
第四次咨询（2011年12月20日19:00-20:00）
目的：进一步与不合理信念辩论，继续学习合理的思维方式，深化放松训练。
方法：治疗性会谈、合理情绪疗法、放松训练。
过程：①反馈咨询作业，与张某一起讨论分析，并鼓励其继续作业；询问其最近的睡眠状况以及放松训练的使用情况。②让他继续与不合理信念辩论，用合理的信念代替不合理的信念。③布置咨询作业，继续与自己的不合理信念辩论；进一步熟悉放松训练，提高他应付焦虑性情绪反应的能力，进一步改善睡眠。
第五次咨询（2011年12月22日19:00-20:00）
目的：通过系统脱敏法帮助她缓解面临考试时产生的焦虑情绪。
方法：治疗性会谈，系统脱敏法，放松训练。
过程：①反馈咨询作业，与张某一起讨论分析，并鼓励其继续作业；询问其最近的睡眠状况以及放松训练的使用情况。②因求助者已能比较自如的运用肌肉放松技巧，因此确定应用系统脱敏技术，以改善求助者对考试场景的恐惧和焦虑。步骤：A、请张某列出可以引起考试焦虑反应的具体刺激情景；B、建立焦虑事件等级：将上述刺激情景按从弱到强的顺序，排列出焦虑等级。共同商定考试焦虑的等级。C、放松训练。通过肌肉放松或想象放松，进行放松训练以形成松弛反应。在松弛状态下想象焦虑情境，以松弛反应抑制焦虑反应，把松弛反应伴随由弱到强的刺激，使两种反应互相对抗，抑制焦虑反应。D、实际治疗和干预：按照焦虑等级，让相应情景在张某大脑中顺序想象，使松弛反应抑制焦虑反应。
考试焦虑等级表
| 0-20 | 听同学谈论有关期末考试的话题 |
| 20-40 | 明天进行期末考试了 |
| 40-60 | 在去期末考试的路上 |
| 60-80 | 拿到卷子 |
| 80-100 | 做卷子时遇到难题 |
按照“放松-想象-再放松-再想象”的程序反复进行，直到来访者的想象中不伴随焦虑反应时为止。③布置家庭作业，在生活中继续与自己的不合理信念辩论，应用合理情绪疗法调整情绪，同时结合放松训练，反复想象5级焦虑情境，保持身心放松。第三阶段——巩固与结束阶段：（第六次咨询）：
第六次咨询（2011年12月24日19:00-20:00）
目的：巩固咨询效果，帮助其开始建立新的、适应性的行为，心理测验，结束咨询。
方法：会谈。
过程：①反馈咨询作业，与其一起讨论，鼓励他继续执行。②进行TAS测试，结果显示张某的焦虑症状有明显改善，问题基本解决。从总体上看，他已经取得了不少的进步，鼓励他相信自己的能力，依靠自己去解决问题，以逐渐摆脱这种依赖，希望在以后的交往中，能够坚持下去，并且能够积极应用于现实的生活中去。至此，本次咨询全部结束。
九、咨询效果评估
1、 求助者自我评价
情况好转，注意力较以前集中，学习效率提高了，饮食基本恢复正常，睡眠也有了保证，睡眠质量也变好了，和同学关系也有所改善，自信心有了增强。
2、 治疗后的心理测试结果
SAS ：粗分38分，标准分48，提示没有焦虑；
SDS：粗分35分，标准分44分，提示没有抑郁；
TAS：得分为8分，提示考试焦虑程度较低。
3、咨询师的评价
根据咨询师的观察，求助者在情绪、认知和性等方面均有进步，躯体症状（睡眠不好）也消失，并初步形成了新的、较为理性的认知模式，且能用新的认知方式看待世界，能很好的悦纳自己，正视并接受自我中的各个方面，也掌握了一定的调节自我情绪的技巧。
十、结语
本案例中的张某的困惑主要是因其认知上存在的诸如“我肯定考不好”、“只有考出最优成绩才能出人头地”等不合理的信念所致，导致面对考试所产生的心情紧张、情绪焦虑、睡眠障碍等症状。整个过程以改变张某不合理信念，重建新的合理信念为主。经过六次的心理咨询后，根据所定的咨询目标进行评估可知：本案例较为成功地运用了合理情绪疗法，并辅助运用系统脱敏法、放松训练，使求助者张某的焦虑情绪得以缓解，并掌握了一定的调节自我情绪的技巧，取得了较好的咨询效果。
参考文献：
[1]郭念峰．国家职业资格培训教程心理咨询师(基础知识)[M]．北京：民族出版社，2005.
[2]郭念峰．国家职业资格培训教程心理咨询师(新版三级)[M]．北京：民族出版社，2005.
[3]郭念峰．国家职业资格培训教程心理咨询师(新版二级)[M]．北京：民族出版社，2005.
[4]陈智．心理咨询实用咨询技巧与心理个案分析[M]．四川大学出版社，2002．