委托人：________________ 性别：________ 年龄：________
住址：________________ 电话：________________
受委托人：________________ 职务：________
工作单位：________________ 电话：________________
受委托人：________________ 职务：________
工作单位：________________ 电话：________________
我与______________________________因________________纠纷一案，现委托上列受委托人作为我的________________诉讼代理人。
代理人________________的代理权限为：________________
代理人________________的代理权限为：________________
委托人：________________(签名)
________年________月________日